السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
هذه الاستمار للمعلومات الاساسيه عند فحص تاخر الانجاب
نموذج تاخر الانجاب
الزوج :
العمر
عادات خاصة ( تدخين شرب)
تاريخ من العمليات في البطن او الحوض
الاصابات في البطن او الحوض
التهابات او امراض في البطن او الحوض:
الزوجة :
العمر:
عادات خاصة ( تدخين شرب):
تاريخ من العمليات في البطن او الحوض:
الاصابات في البطن او الحوض:
التهابات او امراض في البطن او الحوض:
انتظام الدورة (آخر 12 شهر):
معاد اخر دورة:
الزواج:
فترة الزواج:
انتظام الجماع :
عدد الابناء ان وجد (عمر أخر طفل):
طريقة الولادة ان وجد:
استخدام الموانع:
عدد الاجهاضات ان وجد (تاريخ آخر اجهاض و سببه):
كل الفحص:(سونار-اشعة صبغة-منظار رحمي-منظار بطن-تحاليل هرمونات-تحليل سائل منوي)
اسم الفحص :
تاريخ الفحص :
نتيجتة :
اسم الفحص :
تاريخ الفحص :
نتيجتة :
اسم الفحص :
تاريخ الفحص :
نتيجتة :
اسم الفحص :
تاريخ الفحص :
نتيجتة :
اسم الفحص :
تاريخ الفحص :
نتيجتة :