العقم والالتصاقات بالحوض.

[ام جوري&&]

العقم والالتصاقات في الحوض الالتصاقات عبارة عن انسجة متليفة وندوب تنمو في تجويف الحوض بين الرحم والمبيض والانابيب والامعاء والمثانة.. كم يمكن تواجدها داخل تجويف الرحم وداخل الانابيب.. تؤدي هده الالتصاقات الى انسداد الانبوب وقد يؤثر على وظيفته هذه الالتصاقات تؤدي الى مشاكل عديدة اهمها العقم وتأخر الحمل حيث تشكل ما نسبته من 15-20% من حالات العقم بشكل عام. انواع الالتصاقات: 1. التصاقات غشائية: رقيقة جدا ويمكن ازالتها بسهولة. 2. التصاقات سميكة: يكون داخلها اوعية دموية في معظم الاحيان.. تحتاج الى كوي لإزالتها. 3. التصاقات وترية: تتميز بتكون خيوط بين اعضاء الجسم. 4. التصاقات مسطحة: تتكون عندما تلتصق الاعضاء مع بعضها. العوامل الاساسية التي تسبب الالتصاقات: 1. التهابات الحوض. 2. العمليات الجراحية. 3. البطانة الرحمية الهاجرة. في 15%من الحالات لا يوجد اعراض لهده المشكلة. 1. التهابات الحوض: يتكون الاتهاب نتيجة عدوى بكتيرية تنتقل اما عن طريق المهبل وعنق الرحم او من التهاب الاعضاء المجاورة مثل الزائدة الدودية. الكلاميديا هي المسؤولة عن 50% من الحالات. حيث يؤدي الاتهاب الى انسداد الانبوب واختلال في الطبقة المخاطية واحيانا يؤدي الى تجمع سوائل (استسقاء )داخل الانبوب. 2-العمليات الجراحية: تتكون الالتصاقات بنسبة تتراوح ما بين 55-100% بعد اي عملية فتح بطن اي عملية جراحية داخل الحوض ممكن ان تسبب الالتصاقات اهمها الحمل خارج الرحم, العمليات الجراحية لقنوات فالوب, أكياس المبيض, الألياف الرحمية الزائدة الدودية, عمليات الامعاء. العوامل التي تزيد من فرص تكون الالتصاقات: 1. التهابات داخل الحوض. 2. نقص تروية الانسجة خلال العملية الجراحية. 3. الاساليب الجراحية المستخدمة.. مسك الأنسجة و كيها. 4. جفاف الانسجة اثناء العمليات الجراحية. 5. وجود جسم غريب مثل الخيوط الجراحية, بودرة من القفازات الجراحية, تجمع دموي داخل تجويف البطن. 6. ازالة الالتصاقات السابقة قد تؤدي الى تكون التصاقات جديدة. مع تطور اساليب العمليات الجراحية والتوجه نحو استخدام المنظار الجراحي بدل من فتح البطن التقليدي ادى دلك الى تقليل نسبة حدوث الالتصاقات. كما ان استخدام الاساليب الجراحية الدقيقة والتعامل مع الانسجة بدقه وبلطف والتقليل من استخدام الكوي والسيطرة على اي نزيف يؤدي الى تقليل حدوث الالتصاقات. 3-البطانة الرحمية الهاجرة: هي حالة يتواجد فيها خلايا من بطانة الرحم خارج تجويف الرحم على الانابيب او المبيض او الغشاء البريتوني في الحوض. تؤدي هده البطانة الى حدوث التصاقات بنسب متفاوتة من حالة لأخرى. كيف تؤثر الالتصاقات على حدوث الحمل: قناة فالوب عبارة عن انبوب عضلي وظيفته التقاط البويضة حال نزولها من المبيض ونقلها لتلتقي بالحيوان المنوي ليحدث الاخصاب. وجود الالتصاقات يعيق حركة الانبوب مما يمنعه من اداء وظيفته. بالاضافة الى ان الاتهابات تؤثر على الغشاء المخاطي داخل الانابيب وتضعف حركة الاهداب وفي احيان كثيرة يؤدي دلك الى انسداد الانبوب. تشخيص الالتصاقات: افضل طريقة لتشخيص وجود الالتصاقات هي المنظار البطني والرحمي. حيث يمكن ازالة الالتصاقات بنفس العملية كما ان وجود انسداد في الانبوب يمكن تشخيصه عن طريق صورة ملونة بالصبغة للرحم والانابيب. علاج الالتصاقات: قديما, علاج الالتصاقات الوحيد هو ازالتها عن طريق عملية جراحية وترميم قنوات فالوب وغالبا ما تكون بالمنظار لكن مع التطور الهائل في تقنيات اطفال الانابيب لم تعد عملية ازالة الالتصاقات الحل الوحيد لعلاج العقم. نسب حدوث الحمل بعد عملية ازالة الالتصاقات تتراوح بين 25-75% (المعدل 37%). وهي تعادل نسب الحمل عن طريق اجراء اطفال الانابيب والحقن المجهري (30-55%). في دراسة خاصة استمرت سنتين اجريتها على مجموعة من المرضى تبين ان نسب حدوث الحمل بعد عملية ازالة الالتصاقات بالمنظار كانت: 65% للالتصاقات البسيطة. 35% للالتصاقات المتوسطة. 22%للالتصاقات الشديدة. كما ان نسب حدوث الحمل بعد دورة واحدة من الحقن المجهري كانت 65.2% للأعمار اقل من 35 سنة و 50.2% لكافة الاعمار. ولكن اذا تم اخد المعدل التراكمي لنسب الحمل بعد ست دورات من الحقن المجهري تبين وجود افضلية للحقن المجهري على العملية الجراحية يجب اخد التالي بعين الاعتبار قبل الاختيار بين الحقن المجهري او العملية الجراحية لإزالة الالتصاقات: 1. عمر المريضة. 2. عمليات جراحية سابقة لترميم القنوات. 3. درجة تلف الغشاء المخاطي للانبوب. 4. شدة الالتصاقات من حيث الكمية والنوعية. 5. وجود اسباب اخرى لتاخير الحمل. 6. خبرة ومهارة الجراح. 7. نسب نجاح اطفال الانابيب. 8. المقدرة المالية. 9. رغبة الزوجين. في حالات وجود استسقاء في الانابيب يفضل اجراء عملية استئصال للأنبوب قبل لبدء ببرنامج الحقن المجهري لرفع نسبة حدوث الحمل. طرق التقليل من حدوث الالتصاقات: 1.تثبيط التخثر وتعزيز انحلال الفيبرين. 2.تقليل الاستجابة الالتهابية. 3.استخدام الحواجز المانعة لتكون الالتصاقات. المواد المستخدمة للتقليل من الالتصاقات: 1. مواد تزيد من انحلال الفيبرين مثل ستربتوكينيز 2. مواد تمنع التخثر مثل الهيبارين 3. مواد تخفف من الالتهاب مثل الكورتيزون ومضادات الهستامين 4. المضادات الحيوية 5. الحواجز الميكانيكية لفصل الاسطح مثل: 1. دكستران والسيليكون ومحاليل سائلة. 2. استخدام انسجة من الاعضاء الداخلية. 3. استخدام حواجز خارجية المنشاء. اهمية التقنية الجراحية الجيدة للتقليل من حدوث الالتصاقات: استخدام المنظار يقلل من الالتصاقات. التعامل مع الانسجة بلطف. التقليل من كي الانسجة وسحقها. التقليل من تخثر الدم داخل تجويف البطن. حيث ان الاثار السيئة للأسلوب الجراحي السيء لا يمكن تفاديه باستخدام الحواجز.