الإسقاطات المتكررة ما الاسباب والحلول

[بحــ العيون ــــــــر]

الإسقاطات المتكررة ما الاسباب والحلول

تعرف الإسقاطات المتكررة أو فقدان الحمل المتكرر بأنها حدوث ثلاثة إسقاطات عفوية متتالية بعمر حملي أقل من 20 أسبوع أو أوزان أجنة دون 500غ.

الأسباب المعروفة والمحتملة للإسقاطات المتكررة



العوامل المورثية:
لا تعد الشذوذات الصبغية الوالدية سبباً شائعاً للإسقاطات المتكررة و تعد مسؤولة عن 3 - 5% من حالات الإسقاط المتكرر فقط.
بعض الشذوذات الصبغية لدى الأبوين كالإزفاء Translocationو الإنقلاب Inversion تترافق مع خطورة عالية لفقدان الحمل و تعد استطباباً لإجراء دراسة صبغية على الجنين في الحمول التالية، إلا أن وجود مثل هذه الشذوذات لا يجب أن يمنع الزوجين من تكرار المحاولة في المستقبل إذ أن أغلب هؤلاء الأزواج سوف يتمكنون في النهاية من الحصول على ذرية سليمة.



تأثير عمر المرأة:
إن تقدم عمر المرأة يترافق بزيادة معدل حدوث الإسقاط بسبب زيادة معدل حدوث الشذوذات الصبغية بتقدم العمر.
تشير الدراسات المستندة على برامج التبرع بالبيوض إلى أن عمر المرأة المتبرعة أو بالأحرى عمر البيوض هو العامل الأهم في نجاح التعشيش في حين أن تراجع قابلية البطانة الرحمية للتعشيش بتقدم العمر هو عامل ثانوي أقل أهمية.



العوامل التشريحية:
حوالي 15%من النساء اللواتي حدث لديهن ثلاثة إسقاطات متتالية أو أكثر لديهن شذوذات تشريحية خلقية أو مكتسبة في الرحم.
تضم الشذوذات المكتسبة حالات عدة مثل التصاقات البطانة الرحمية (متلازمة أشرمان) و الورم العضلي الرحمي و بوليب بطانة الرحم و عدم استمساك عنق الرحم.
أما المشاكل الخلقية التطورية فتضم: وجود حاجز ضمن جوف الرحم و الرحم ثنائي القرن و الرحم وحيد القرن و الرحم المضاعف و كذلك التشوهات الخلقية الناجمة عن تعرض الجنين الأنثى داخل الرحم للـ (Diethylstilbesterol) حيث تتضمن هذه التشوهات الرحم الضامر و عدم استمساك عنق الرحم.



تدبير العوامل التشريحية:
نظراً لعدم وجود دليل واضح يثبت علاقة الشذوذات التشريحية الخلقية بحدوث الإسقاط في المرحلة الباكرة من الحمل لذا فمن الصعب التأكد من أن إصلاح هذه التشوهات سوف يحسن النتيجة الحملية علماً أن الدراسات المتعلقة بذلك تعطي جميعها تقريباً نتائج إيجابية.
إحدى الدراسات الرجعية التحليلية على مريضات خضعن لجراحة تصنيعية لإستئصال الحواجز الرحمية عبر تنظير باطن الرحم وجد تراجع احتمال حدوث الإسقاط من 96% إلى 10% كما ازدادت نسبة نجاح الحمل من الصفر حتى 70%.
دراسة أخرى أجريت على 90 مريضة لديهن التصاقات رحمية مع قصة فقدان حملين متتاليين على الأقل بينت تراجع معدل الإسقاط من 79 حتى 22% و ازدادت فرصة نجاح الحمل من 18 إلى 69%.
إن اعتبار الورم الليفي تحت المخاطي سبباً لحدوث الإسقاط في المراحل الباكرة من الحمل هو مثار جدل، لكن أغلب الأطباء يفضلون استئصال الأورام تحت المخاطية وداخل العضلية عندما تسبب أعراض.
أظهرت الدراسات الحديثة المستندة إلى برامج الإخصاب في الزجاج تأثيراً واضحاً لوجود الأورام العضلية تحت المخاطية على الحمل دون تأثير يذكر على المريضات اللواتي لديهن أورام عضلية تحت مصلية أو داخل عضلية لا يتجاوز قطرها 5 – 7 سم.



متلازمة أضداد الفوسفو ليبيد:
يتطلب تشخيص هذه المتلازمة وجود واحد (على الأقل) من المعايير السريرية مع واحد (على الأقل) من المعايير المخبرية.






المعايير السريرية:
حدوث ثلاثة اسقاطات عفوية متتالية أو أكثر قبل الأسبوع الحملي العاشر أو قصة ولادة باكرة سابقة قبل الأسبوع 34 أو قصة سابقة لوفاة أجنة سليمة من الناحية الشكلية داخل الرحم أو قصة سابقة لحدوث مقدمة ارتعاج شديدة الدرجة أو قصور مشيمي أدى إلى إنهاء الحمل قبل الأسبوع 34.
قصة سابقة لحوادث وعائية خثرية بدون وجود عوامل مؤهبة واضحة أو قصة سابقة لحدوث خثار الأوعية الصغيرة في أي من أنسجة الجسم دون دلائل هامة على وجود حالة التهاب أوعية.



المعايير المخبرية:
ارتفاع شديد أو متوسط لعيار الأضداد المضادة للكارديوليبين IgG أو IgM
إيجابية مضاد التخثر الذئبي Lupus Anticoagulant في عيارين مخبريين بفاصل أسبوع واحد على الأقل.
تعد متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الحالة الوحيدة من أمراض المناعة الذاتية التي أمكن إثبات دورها بإحداث الإسقاط و المضاعفات الحملية الأخرى بشكل قاطع و يعتقد أن الأضداد المناعية السابقة تسبب حدوث الإسقاط بتأثيرها المثبط لتحرر البروستاسيكلين المعروف بدوره كموسع وعائي و مضاد تجمع صفيحي، بالإضافة إلى دورها في تثبيط نشاط البروتين C، سريرياً تؤدي الأحداث المناعية السابقة إلى حالة من فرط خثار الدم و حدوث جلطات متكررة في الأوعية المشيمية. هذه المتلازمة هي سبب مؤكد لما يقارب 5-15% من حالات الإسقاطات المتكررة.



علاج متلازمة أضداد الفوسفو ليبيد:
عدة بروتوكولات علاجية يمكن أن تحسن من معدلات نجاح الحمل حيث تدعم الدراسات الحديثة إعطاء الهيبارين مع جرعات خفيفة من الأسبرين و الذي أعطى نتائج أفضل من إعطاء الأسبرين وحده.
توصي الكلية الأمريكية لأخصائيي التوليد والأمراض النسائية بإعطاء 81 ملغ من الأسبرين عن طريق الفم مرة واحدة باليوم مع 5000 وحدة هيبارين تحت الجلد مرتين باليوم و تبدأ هذه المعالجة مع بداية الحمل و يستمر بها حتى الولادة، و على الرغم من أن هذه المعالجة ترفع من فرصة نجاح الحمل إلا أن معدل حدوث المشاكل الحملية الأخرى (كالمخاض الباكر و تمزق الأغشية الباكر و تأخر النمو داخل الرحم و مقدمة الإرتعاج و انفكاك المشيمة) يبقى مرتفعاً.



الشذوذات المؤهبة للخثار:
تم تحديد عدة اضطرابات مورثية مؤهبة للخثار لدى 50% من النساء و اللواتي عانين من حوادث خثارية أثناء الحمل و كذلك لدى الحوامل اللواتي عانين من إسقاطات متكررة أو مقدمة ارتعاج أو قصور مشيمي.
تضم الشذوذات المؤهبة للخثار عدة حالات مثل طفرات العامل الخامس الذي يسمى (V (Leiden و طفرات البروثرومبين G و كذلك عوز البروتينC و البروتين S و العامل الثالث المضاد للتخثر فقد وجدت هذه الاضطرابات بنسبة مرتفعة لدى المريضات اللواتي عانين من المضاعفات الحملية السابقة.
بعض الدراسات و ليست كلها وجدت ترافق هذه الشذوذات المؤهبة للخثار مع فقدان الحمول المتكرر، علماً بأن هذه العلاقة تصبح أكثر وضوحاً بتقدم السن الحملي أي في الثلثين الأخيرين من الحمل.
إن ارتفاع معدل انتشار الاضطرابات الوراثية المؤهبة للخثار لدى هؤلاء النساء دفع البعض إلى استخدام معالجة وقائية مضادة للتخثر أثناء الحمل إلا أن فائدة هذا العلاج تبقى محدودة ما لم يكن هناك قصة سابقة مؤكدة لحدوث خثار وريدي.



العوامل الغدية الصماوية:
وفقاً لدراسة Noble وArredondo عام 2006 فإن 8-12% من حالات الإسقاط المتكرر تنتج عن عوامل غدية صماوية.


عوز البروجسترون:
إن نقص إفراز البروجسترون من الجسم الأصفر أو المشيمة (أو ما يدعى بقصور الطور اللوتيئيني) هو أحد الأسباب المقترحة لحدوث الإسقاط إلا أن البعض يعتقد أن القصور اللوتيئيني هو في الحقيقة نتيجة وليس سبباً لفشل الحمل.
يشخص قصور الطور اللوتيئيني بإجراء خزعة بطانة الرحم إذ تكون الموجودات النسيجية متأخرة بيومين على الأقل من العمر الزمني الذي أخذت فيه الخزعة.
يفضل البعض إجراء عيار البروجسترون بمنتصف الطور اللوتيئيني و يشخص قصور الجسم الأصفر في حال كان عيار البروجسترون أقل من 10 نانو غرام/مل، على أية حال لاتوجد دراسات وافية تثبت العلاقة بين عيار البروجسترون و نتيجة الخزعة البطانية.



يتضمن تدبير هذه الحالة عدة خيارات علاجية هي:
تعويض البروجسترون و إعطاء موجهات القند المشيمائية البشرية من أجل تحفيز إفراز الجسم الأصفر و تحريض الإباضة بالكلوميفين سيترات للحصول على المزيد من الأجسام اللوتيئينية المفرزة للبروجسترون . لسوء الحظ وعلى الرغم من سلامة هذه العلاجات فإن أياً منها لم يقدم فائدة تذكر.

متلازمة المبيض متعدد الكيسات PCO:
يزداد معدل حدوث الإسقاط لدى مريضات PCO و الآلية في ذلك لا تزال غير واضحة إلا أن البعض افترض النظريتين التاليتين:
الأولى هي تأثير الارتفاع المزمن للهرمون الملوتن LH .
و الثانية هي التأثير المباشر لارتفاع أنسولين الدم على الوظيفة الإباضية.
يتواجد الهرمون الملوتن LH مع β – HCG بشكل طبيعي في البطانة الرحمية و إن ارتفاع تركيزه يؤدي إلى تأثير ضار مباشر على تعشيش الجنين و الفرضية الأخرى تقول بأن ارتفاع LH المزمن يؤدي إلى أثر سيء على تطور الإباضة أما الفرضية الثالثة فتعتبر أن تحريض LH لإفراز الأندروجين الجريبي سوف يؤدي إلى توقف تطور البيوض وعدم حدوث إباضة.
إذا افترضنا جدلاً صحة أي من الفرضيات السابقة فإن تخفيض مستويات LH بإعطاء محرضات القند الحاثة للإباضة يجب أن يؤدي منطقياً إلى إنقاص معدل حدوث الإسقاط لكن دراسة CLIFFORD عام 1996 فشلت في إثبات فائدة هذا العلاج.
يبدو أن الدراسة التي تتهم ارتفاع الأنسولين في التسبب بحدوث الإسقاط لدى مريضات PCO هي أكثر إقناعاً.
إحدى الدراسات الرجعية قارنت معدل حدوث الإسقاط لدى مريضات PCO قبل و بعد العلاج بالمتفورمين (محسسات الأنسولين) إذ أظهرت هذه الدراسة تراجع معدل حدوث الإسقاط من 62% إلى 26% عند العلاج بالمتفورمين قبل و أثناء الحمل.



الداء السكري:
يزداد معدل حدوث الإسقاطات العفوية و التشوهات الخلقية الرئيسية لدى مريضات الداء السكري المعتمد على الأنسولين و ترتبط هذه النسبة بشكل مباشر بمدى التحكم بالحالة الاستقلابية في المرحلة الباكرة من الحمل إذ أن معدل الإسقاط ينخفض لدى هؤلاء المريضات في حال الضبط الصارم لمعدلات سكر الدم في الفترة الباكرة من الحمل.



قصور الدرق:
يترافق عوز اليود الشديد مع زيادة معدل حدوث الإسقاط، و على الرغم من شيوع قصور الدرق مناعي المنشأ لدى النساء فإن تأثير ذلك على موضوع الإسقاط لم يدرس بشكل وافٍ.
تترافق أضداد الدرق المناعية الذاتية مع زيادة معدل حدوث الإسقاط إلا أن دورها في إحداث الإسقاط المتكرر أقل إقناعاً وبسبب عدم وجود إجماع حول هذا الدور فإن الكلية الأمريكية لأخصائيي التوليد والأمراض النسائية لا توصي بإجراء مسح عن أضداد الدرق المناعية لدى النساء غير العرضيات، وبالمقابل قد لا يتظاهر قصور الدرق شديد الدرجة بأعراض سريرية واضحة إلا أن تشخيصه مخبرياً سهل و غير مكلف و العلاج يعطي نتائج مبهرة لذلك يوصى بمعايرة الهرمون الحاث للدرق TSH لدى جميع مريضات الإسقاط المتكرر.



الإنتانات:
تلعب العديد من الإنتانات دوراً مؤكداً في حدوث الإسقاط إلا أن دور أي منها في الإسقاط المتكرر يصبح أقل احتمالاً بسبب المناعة المكتسبة بعد الإصابة الأولى لذا فإن إجراء مسح على المريضات غير العرضيات لا يعد خياراً عملياً و على الرغم من أن البعض يفضل إعطاء صادات وقائية في بعض الحالات إلا أن فعالية هذا العلاج غير واضحة.



الإسقاطات المتكررة مجهولة السبب:
لا يمكن تحديد سبب واضح لحدوث الإسقاط لدى ما يقارب 50% من مريضات الإسقاطات المتكررة رغم إجراء جميع الاستقصاءات المتوفرة.
و على الرغم من عدم وجود آلية واضحة تفسر العلاقة بين المناعة الذاتية والإسقاط المتكرر إلا أن عدة علاجات مثبطة للمناعة تم تجريبها للوقاية من حدوث الإسقاط:
أشيع هذه العلاجات هي حقن الكريات البيض المأخوذة من الأب في دوران الأم لكن أغلب التجارب السريرية أعطت نتائج سلبية والدراسة الكبيرة الوحيدة خلصت إلى أن هذه المعالجة تزيد معدل الإسقاط بدلاً من إنقاصه .

اقترح البعض استخدام الغلوبيولينات المناعية البشرية كعلاج بديل لدى مريضات الإسقاط المتكرر إلا أن نتائج الدراسات المجراة حول ذلك لا تزال متضاربة
إن من الضروري للأطباء إدراك حقيقة أن إنذار الإسقاط المتكرر مجهول السبب ليس مخيباً إلى درجة كبيرة إذ تبين العديد من الدراسات والبيانات الإحصائية أن معدل نجاح الحمل بعد ثلاثة اسقاطات مجهولة السبب يصل حتى 60-70% مع المعالجة الوهمية Placebo فقط. إن فهم هذه الحقيقة سوف يدفع الزوجين إلى الإحجام عن استخدام المعالجات المكلفة و غير مثبتة الفعالية.



الخلاصة:

أغلب الإسقاطات المتكررة لا تكون ناجمة عن شذوذات صبغية وبغض النظر عن السبب فإن النساء اللواتي حدث لهن ثلاثة إسقاطات متتالية دون وجود أي حمل ناجح يبقى لديهن فرصة أكبر من 50% للحصول على طفل. إن إدراك هذه الحقيقة يعتبر أمراً جوهرياً قبل الشروع بأي علاج.
تبدأ المقاربة التشخيصية بأخذ قصة مفصلة وفحص سريري شامل مع التركيز على العمر الحملي الذي يحدث فيه الإسقاط وعلامات عدم استمساك عنق الرحم.
تشمل الاستقصاءات المخبرية : عيارTSH – اختبار الكشف عن مضاد التخثر الذئبي والأضداد المضادة للفوسفوليبيد – الخضاب الغلوكوزي في حال كانت المريضة مصابة بالداء السكري.
تجرى صورة رحم ظليلة و صورة الأمواج فوق الصوتية لتشخيص تشوهات الرحم التشريحية.
في حال سلبية الاستقصاءات السابقة يمكن إجراء التنميط الجيني للأبوين علماً أن هذا الاختبار مكلف جداً و نادراً ما يغير خطة العلاج.
إن تقديم الدعم المعنوي و العاطفي للزوجين قد يحسن نتيجة الحمل أكثر من أي مداخلة علاجية خصوصاً لدى المريضات اللواتي لم نتمكن من تحديد سبب واضح للإسقاط لديهن.

[υм вtℓαα]

يعطيك العافيه

[بحــ العيون ــــــــر]

[أم بذرة]

يعطيكي العااافية

[بحــ العيون ــــــــر]

[Fatima 14]

موضوع رائع يسلمو أختي

[بحــ العيون ــــــــر]