نموذج تأخر الانجاب

عزيزة النفس · 08-12-2009, 08:48 PM

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

هذه الاستمار للمعلومات الاساسيه عند فحص تاخر الانجاب

نموذج تاخر الانجاب

الزوج :

العمر

عادات خاصة ( تدخين شرب)

تاريخ من العمليات في البطن او الحوض

الاصابات في البطن او الحوض

التهابات او امراض في البطن او الحوض:

الزوجة :

العمر:

عادات خاصة ( تدخين شرب):

تاريخ من العمليات في البطن او الحوض:

الاصابات في البطن او الحوض:

التهابات او امراض في البطن او الحوض:

انتظام الدورة (آخر 12 شهر):

معاد اخر دورة:

الزواج:

فترة الزواج:

انتظام الجماع :

عدد الابناء ان وجد (عمر أخر طفل):

طريقة الولادة ان وجد:

استخدام الموانع:

عدد الاجهاضات ان وجد (تاريخ آخر اجهاض و سببه):

كل الفحص:(سونار-اشعة صبغة-منظار رحمي-منظار بطن-تحاليل هرمونات-تحليل سائل منوي)

اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :

اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :

اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :

اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :

اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :

درين · 04-26-2012, 01:57 AM

الله يرزقنا جميعا الذريه الصالحه قبل لا تخلص هذه السنه يا الله يا رب يا ارحم الراحمين