العلاج الدوائ
كما ذكرت سابقا فان عدم الاباضة يشكل السبب الرئيسي لعدم الحمل ، وعادة وباستخدام العقار المناسب فان نسبة نجاح عملية تحريض الاباضة قد تصل إلى 90% . ولتحريض المبيضين على تكوين بويضة أو بويضات ناضجة نبدأ العلاج بحبوب منشطة للمبيضين مثل عقار كلوميد (clomid ) والذي عادة ما يؤخذ ابتداءا من ثاني يوم من بداية نزول الطمث ولمدة خمسة أيام ، على أن نبدأ بجرعة منخفضة (50 مجم يوميا). ويتم زيادة الجرعة بمعدل 50 مجم كل شهر بحد أقصى 200 مجم يوميا وذلك حسب استجابة المبيضين . وقد نحتاج إلى إعطاء ادوية مساندة للكلوميد مثل ألاستروجين أو الكورتيزون أو اتش سي جي (hcg) . وتتم متابعة نمو البويضات ومن ثم تحديد موعد الاباضة بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية وبالتالي تنظيم المعاشرة الزوجية. بالامكان احراز اباضة بنسبة 70% باستخدام الكلوميد وفي 50% من الحالات توجد أكثر من بويضة مع الأخذ بالاعتبار بأن نسبة الحمل بتوائم تصل إلى 8% . يجب ألا تزيد فترة العلاج بعقار كلوميد عن ستة اشهر وفي حال عدم حدوث حمل يجب اللجوء إلى ادوية اخرى سنتطرق إليها لاحقا . وقد يصاحب استعمال الكلوميد بعض الأعراض الجانية والتي عادة ما تكون خفيفة مثل الاحساس بنوبات وهج واضطراب في النظر ، وقد تشعر المريضة ببعض الاكتئاب . مع التأكيد بأن هذه الأعراض تختفي كليا بمجرد ايقاف العلاج احيانا تكون استجابة المبيضين للكلوميد دون المستوى المطلوب وقد يوجد قصور في وظائف الغدة النخامية مما يضطرنا إلى وصف هرمونات منشطة للاباضة عن طريق الحقن . وقد كنا سابقا ولا زلنا نستخدم حقن تحتوي على هرمون اف اس اتش وهرمون ال اتش بنسب متساوية تقريبا (75 ميللي وحدة) وهي المعروفة باسم هوميجون (humegon) أو بيرجونال (pergonal ) أو ميترودين (menogon ) . وقد تم اخيرا تصنيع انواع من الحقن تحتوي على هرمون واحد فقط ( إما اف أس اتش أو ال اتش ) ولكن يعيبها ثمنها الباهظ وأذكر منها على سبيل المثال حقن بيوريجون (puregon) أو جونال اف (gonal f) . تختلف جرعة ومدة استخدام هذه الحقن باختلاف الحالة فقد تحتاج مريضة إلى 10 حقن فقط في حين تحتاج اخرى إلى ما يزيد عن 40 حقنة . ويعتمد ذلك اولا على سن المرأة ووزنها وحالة المبيضين وعوامل اخرى . عادة ما نبدأ باعطاء حقنة أو حقنتين يوميا ابتداءا من اليوم الثالث للدورة . وفي اليوم التاسع أو العاشر يتم عمل تحليل لهرمون الاستروجين وكذلك تصوير بالموجات فوق الصوتية ويتم ضبط جرعة العلاج بناءا على عدد وحجم البويضات . وعند بلوغ البويضات الحجم المطلوب ( عادة من 18 إلى 24مم) يتم اعطاء حقنة اتش سي جي وهي ما يسميها البعض الابرة التفجيرية . وعادة ما تحدث الاباضة بعد 36 ساعة من اعطاء هذه الحقنة. وتصل نسبة احراز تبويض باستخدام هذه الطريقة إلى ما يقارب 90% . ونظرا لنضج اكثر من بويضة فان نسبة الحمل بتوائم تصل إلى 20% . ويجب التنبيه وبشدة بوجوب المتابعة الدقيقة جدا اثناء استعمال الحقن المنشطة للأباضة حيث أن الجرعة الزائدة منها قد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة أخطرها ما يعرف بمتلازمة التحريض المفرط ( ovarian hyperstimulation syndrom ) والتي قد تستدعى ادخال المريضة إلى المستشفى وفي بعض الحالات النادرة قد تشكل خطر على الحياة . ومن أهم أعراض هذه المضاعفات حدوث غثيان وقيء مع ألم في منطقة الحوض وضيق في التنفس يصاحبه زيادة ملحوطة في محيط البطن . لذا يجب على المريضة عند ملاحظة أي من هذه الأعراض مراجعة طبيبها في الحال . احيانا قد يكون فشل العدة النخامية والمبيضين ناتج عن قصور في وظيفة غدة الهايبوثلاموس (ما تحت السرير البصري) وهنا يجب اعطاء ادوية محددة تعرف اختصارا باسم جي ان آر اتش (gnrh ) والتي تقوم بتنشيط الغدة النخامية وبالتالي المبيضين مما يؤدي إلى انتظام الدورة الشهرية واسترجاع الخصوبة الطبيعية . كما سبق الذكر قد يؤدي ارتفاع مستوى هرمون برولاكتين (هرمون الحليب) إلى اضطراب الدورة الشهرية أو انقطاعها مع ما يصحب ذلك من اضطراب في وظائف المبيضين وبالتالي عدم القدرة على الاباضة . ولعلاج هذه الحالة يجب تناول عقار دوستينكس أو بارلوديل أو دوبرجين لفترة لا تقل عن شهرين يعاد تقييم الحالة بعدها . ويجب التنبيه بضرورة اخذ هذه العقاقير إما في منتصف الوجبات أو بعدها مباشرة لأن تناولها على معدة خاوية سيسبب بالتأكيد غثيان وهبوط عام شديدين مما يدفع المريضة في اغلب الأحيان الى التوقف عن تناول الدواء . واحتواء المعدة على الطعام يخفف من هذه الأعراض الجانية بشكل كبير لكنه قد لا يزيلها بالكامل. ومما يساعد ايضا على تخفيف هذه الأعراض البدء بجرعة صغيره يتم زيادتها تدريجيا حتى الوصول إلى الجرعة المطلوبة لتلافي هذه الأعراض . ويجب التوقف عن تناول هذا العلاج بمجرد حدوث حمل رغم عدم وجود دليل بان لهذه العقاقير تأثير ضار بالجنين . . لقد تطرقنا سابقا الى تكوين الجسم الأصفر . ويعتبر تكوين جسم اصفر سليم بعد الاباضة أمر ضروري لحدوث واستمرار الحمل ، حيث يقوم هذا الجسم بافراز هرمون البروجسترون والذي بدورة يهيئ الغشاء المبطن للرحم لاستقبال البويضة المخصبة ثم تثبيت الحمل بعدئذ. وفي حال وجود قصور في وظائف هذا الجسم يجب اعطاء هرمون البروجسترون إما عن طريق الفم أو المهبل أو الحقن للمساعدة في تثبيت الحمل . تلعب إفرازات عنق الرحم دورا هاما في تمكين الحيوانات المنوية من الوصول إلى الرحم . وقد تتأثر هذه بعدة عوامل مثل الالتهابات وقد تحتوي على اجسام مضادة للحيونات المنوية أو قد تكون كميتها قليلة جدا . وعادة ما نعالج قلة أو غياب هذه الافرازات باعطاء الاستروجين أو عن طريق التلقيح الصناعي والذي سوف نتطرق له بالتفصيل لاحقا . أما في حال وجود التهابات فيجب اخذ عينة من الافرازات وتحليلها مخبريا وزرعها لوصف المضاد الحيوي المناسب .
علاج هجرة بطانة الرحم
الهدف الأساسي من العلاج الدوائي لهذا المرض هو إيقاف المبيضين عن العمل وبالتالي التسبب في ضمور واختفاء أماكن تواجد المرض سواء في الحوض أو مناطق أخرى . وتعتمد طرق العلاج الأحدث على منع الغدة النخامية من إفراز الهرمونات المنشطة للمبايض ( اف اس اتش و ال اتش ) وذلك عن طريق إعطاء مشابهات للهرمونات المنشطة للغدة النخامية gnrh agonists )) والتي تؤدي تقريبا إلى توقف الغدة عن إفراز الهرمونات المذكورة ، وهذا بدوره يسبب في توقف المبيضين عن إفراز هرمونات ألا ستروجين والبروجستيرون واللذان يعتبران ضرورة لتكوين ونمو أماكن تواجد المرض مما يؤدي إلى ضمورها واحتمال اختفائها . ومن العقاقير المستعملة في مثل هذه الحالات عقار زولاديكس (zoladex ) والذي يعطى بواسطة الحقن تحت الجلد في جدار البطن مرة كل شهر وينصح بأن تكون الجرعة الاولى اثناء الدورة الشهرية لتجنب امكانية وجود حمل. وأذكر أيضا عقار ديكابيبتيل ( decapeptyl) والذي يعطى عن طريق الحقن بالعضل مرة كل شهر أيضا . ويجب أن يستمر العلاج لفترة ثلاثة إلى ستة شهور متواصلة . ومن الآثار الجانبية لهذه العقاقير الإحساس بتوهج خاصة في الوجه مع ارتفاع طفيف بدرجة الحرارة وعرق وقد يؤدي استعمال العلاج لفترة طويلة إلى هشاشة العظام . وعادة ما تختفي هذه الأعراض بعد التوقف عن استخدام الدواء .
العلاج الجراحي
كما واسلفت فقد غدت جراحة المناظير من أهم سبل علاج العقم وسنرى فيما يلي بأنها تشكل الجزء المشترك في معظم الجراحات التصاقات منطقة الحوض وانسداد قنوات فالوب : رغم أن وسيلة العلاج تعتمد على مكان الانسداد وكمية ونوع الالتصاقات ، إلا انه وفي معظم الحالات بالامكان فتح وتسليك الأنابيب وازالة الالتصاقات بواسطة المنظار . وفي حال نجاح هذه العملية بمعني بقاء الانابيب مفتوحة مع حدوث حمل فإنها تعتبر من أهم العمليات لأن تأثيرها دائم ولا حاجة لتكرارها . لكن وللأسف فان احتمال عودة الالتصاقات والانسداد مرة اخري قائم والذي قد يستدعي اعادة العملية بعد حوالي سنة . وفي حال عودة الالتصاقات بعد العملية الثانية يجب اللجوء إلى طرق اخرى نذكرها لاحقا هجرة بطانة الرحم (اندوميتريوسيس) : الوسيلة الأمثل لعلاج هذه الحالات هي الجمع بين العلاج الدوائي والجراحي حيث نبدأ العلاج دوائيا مما يؤدي إلى ضمور أي اكياس أو تجمعات دموية موجودة ليتم استئصال ما تبقى منها جراحيا. وعادة ما يستمر العلاج الدوائي لمدة ثلاثة اشهر اخرى بعد الجراحة للتأكد من حدوث شفاء تام . وتجرى الجراحة باستخدام المنظار حيث يتم استئصال مواطن المرض بواسطة الكي بالكهرباء أو باشعة الليزر . وتنصح السيدات بمحاولة الحمل بأسرع وقت بعد الجراحة لأن الحمل يعتبر وسيلة فاعلة من وسائل الحماية من عودة المرض . قد نضطر إلى إجراء جراحات الرحم التصحيحية اذا ما تبين أن مرض الرحم هو سبب عدم الحمل . ويعتمد نوع الجراحة على المرض فاذا وجدت اورام ليفية أو حاجز رحمي أو التصاقات في تجويف الرحم فبالامكان استئصالها إما جراحيا أو بواسطة المنظار . تكيس المبايض: عند فشل العلاج الدوائي في تنشيط المبايض نلجأ الى اجراء عملية كي للمبيضين باستخدام المنظار . وقد اثبتت هذه العملية فعاليتها الا انها قد تؤدي في بعض الحالات الى تكوين التصاقات في منطقة الحوض .
التلقيح الصناعي
اذا لم يحدث حمل رغم تطبيق طرق العلاج السابقة ولمدة ستة اشهر على الأقل, نلجأ إلى عملية التلقيح الصناعي لمدة ثلاثة أشهر ، وإذا لم تنجح فلا بد من اللجوء إلى عملية طفل الأنابيب . ولا بأس من بعض التفاصيل في هذا المجال . تستلزم وسيلة العلاج هذه سلامة قنوات فالوب ويتم تنشيط المبيضين بالطرق التقليدية رغم انه يفضل استخدام الحقن في محاولة للحصول على اكثر من بويضة . تتم متابعة نمو البويضات بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية ، وعند بلوغها الحجم المطلوب (ما بين 18 الى 22 مم) نقوم باعطاء ما يسمى بالابرة التفجيرية (pregnyl) . في اليوم التالي يطلب من الزوج اعطاء عينة من السائل المنوي (عادة عن طريق الاستمناء) ويفضل ان يتم ذلك في المختبر لتجنب تأخر وصول العينة وتعرضها لدرجات حرارة مرتفعة بسبب الجو الحار ،مما قد يؤثر سلبا على عدد وحركة الحيامن . بعدئذ يتم تحضير ونشيط الحيوانات المنوية في المختبر الخاص بذلك باستعمال وسائل مخبرية معقدة بحيث يتم فصل الحيوانات المنوية السليمة والنشطة ويضاف اليها محاليل خاصة للحفاظ على حيويتها ونشاطها . يقوم الطبيب المعالج بحقن هذه الحيوانات إلى داخل الرحم مستخدما انبوب خاص بهذا الغرض . بعد عملية الحقن تبقي المريضة مستلقية على ظهرها مع خفض مستوى الرأس قليلا لمدة نصف ساعة ، تغادر بعدها الى منزلها . وبامكانها ممارسة نشاطها العادي بعد ساعتين من وصولها المنزل. وينصح بان تكرر هذه العملية على مدى يومين متتاليين لزيادة فرص نجاحها . وتبلغ نسبة نجاح هذه العملية 35% تقريبا (بمعنى حدوث حمل)
أطفال الأنابيب
شكلت ولادة الطفلة لويزا براون عام 1978 نقطة انطلاق حقبة جديدة في مجال علاج العقم ، حيث كانت اول طفلة تولد باستخدام تقنية اطفال الأنابيب . ومنذ ذلك الوقت خطت هذه التقنية خطوات جبارة وتطورت اساليبها وتحسنت نتائجها بشكل مذهل. وسأعرض ببعض الآيجاز اساسيات هذه التقنية . تعتمد طريقة العلاج هذه على تحريض المبيضين باستعمال جرعات أكبر مما يستخدم عادة بغية الحصول على عدد اكبر من البويضات . وعند وصول هذه البويضات الحجم المناسب يتم اعطاء ما يسمى بالابرة التفجيرية (اتش سي جي) . بعد مرور حوالي 36 ساعة يتم سحب البويضات الناضجة من المبيضين (تحت مخدر عام) إما عن طريق منظار البطن أو بواسطة ابرة خاصة يتم ادخالها إلى منطقة الحوض عن طريق المهبل أو جدار البطن تحت مراقبة دقيقة بواسطة الموجات فوق الصوتية . في هذه الأثناء يقوم الزوج باعطاء عينة من السائل المنوي (مثلما في حال التلقيح الصناعي) ويتم تجهيزها في المختبر الخاص بذلك للحصول على انشط واصح الحيامن . الخطوة التالية هي تلقيح البويضة وتعتمد طريقة التلقيح على عدد الحيوانات المنوية وحركتها . فاذا توفر عدد كاف من الحيامن النشطة نكتفي بمزجها مع البويضات في انابيب معقمة تحتوي على محاليل خاصة وتحفظ في حضانات للحفاظ على درجة حرارتها ثابتة وبذلك تتم عملية التلقيح بصورة طبيعية تلقائية . وفي حال تعذر الحصول على العديد من الحيامن نلجأ إلى عملية الحقن المجهري والتي تعتبر اخر ما توصل إليه الطب الحديث ، حيث يتم حقن حيوان منوي واحد إلى داخل نواة البويضة باستخدام أجهزة وتقنيات دقيقة جدا كما هو موضح في الصورة .
انقسام البويضة المخصبة وارجاعها
بعد اتمام عملية الاخصاب تبدأ البويضة بالانقسام لتكون الجنين . ويختلف توقيت ارجاع الأجنة إلى داخل الرحم باختلاف الأطباء ومراكز العلاج . فالبعض يفضل ارجاع الأجنة عند بلوغها مرحلة 4 أو 8 خلايا (عادة بعد 48 ساعة من التلقيح) والبعض يفضل تأخير عملية الارجاع حتى بلوغ الأجنة مرحلة الحويصلة (blastocyst ) . وفي الواقع فان نسبة نجاح الطريقتان متساوية . وتتم عملية الارجاع دون الحاجة إلى مخدر عام حيث يقوم طبيب المختبر بوضع الأجنة داخل انبوب خاص (عن طريق شفطها) ويقوم الطبيب المعالج بادخال هذا الانبوب الى داخل تجويف الرحم وافراغ محتوياته هناك . وتمكث المريضة في المستشفى اربعة ساعات تقريبا ، تعود بعدها إلى بيتها وتستطيع مزاولة نشاطها دون تحفظ . ويتم بتداءا من يوم الارجاع اعطاء هرمون البروجستيرون اما عن طريق الفم او الحقن او تحاميل مهبلية ولمدة اسبوعين . في نهاية الاسبوعين يتم عمل تحليل للحمل لتقييم نجاح العملية والتأكد من حدوث الحمل . بعض الأطباء يفضلون اللجوء إلى ما يسمى عملية الجيفت (gift ) والتي تعتمد على سحب البويضات من المبيض بواسطة المنظار ونقلها مع عدد كاف من الحيامن إلى داخل قناة فالوب لتتم عملية الاخصاب وانتقال الجنين الى الرحم بصورة طبيعية . ومن البديهي أن هذه الطريقة تستوجب وجود انابيب سليمة . مما لا شك فيه أن تقنية اطفال الانابيب قد منحت العديد من الازواج الأمل في الانجاب ومن أهم مزاياها امكانية تطبيقها في حالات النقص الشديد في عدد الحيوانات المنوية وحتى في حال عدم احتواء السائل المنوي على أي حيامن بالامكان الحصول على بعضها من الخصية مباشرة إما عن طريق سحبها بواسطة ابرة خاصة أو عن طريق اخذ عينة من الخصية شرط أن تكون الخصية قادرة على انتاج الحيامن . (ويتم ذلك بالتعاون مع طبيب أمراض الذكورة) ولقد أجاز علماء الافتاء في العالم الاسلامي عملية اطفال الانابيب شرط أن تؤخذ البويضات من الزوجة والحيامن من الزوج وان يتم زرع الاجنة في رحم الأم . ومن البديهي أن الدين الاسلامي الحنيف يحرم اللجوء إلى أي من الوسائل الممنوعة مثل التبرع بالحيامن أو البويضات أو ما يسمى استئجار الرحم