التنظير الهضمي اثناء فترة الحمل

[عزيزة النفس]

بسم الله الرحمن الرحيم
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته




. اذا كان الإستطباب للتنظير صحيحياً وتم الإعتناء جيداً بالأدوية المهدئة فإن التنظير أثناء الحمل يبدو آمناً بشكل عام.

هناك بعض الأخطار المحتملة للتنظير أثناء الحمل:

1- فرط جرعة المهدئات Oversedation قد تسبب هبوط توتر ونقص أكسجة عند الأم, والتي بدورها قد تؤدي لنقص أكسجة الجنين وماله من عواقب محتملة.

2- قد يتعرض الجنين لأخطار التشوه نتيجة الأدوية والأشعة.

3- يجب أخذ الحيطة بالنسبة لوضعية الأم حتى نتجنب انضغاط الوريد الأجوف السفلي بالرحم الحامل مما قد يؤدي لنقص تروية الرحم و نقص أكسجة الجنين.

وقد وضعت الجمعية الأمريكية للتنظير الهضمي ASGE الخطوط العامة التالية للتنظير أثناء الحمل 1:

1- توفر استطباب قوي خاصة في الحمول عالية الخطورة.

2- محاولة تأخير التنظير حتى الثلث الثاني من الحمل إن أمكن.

3استخدام أقل جرعات ممكنة من الأدوية المركنة.

4- استخدام أدوية ذات التصنيف A أو B إن أمكن.

5- تقليل زمن الإجراء.

6- وضع المريضة بوضعية الإنحناء الحوضي الأيسر left pelvic tilt أو الإستلقاء الجانبي الأيسر لتجنب انضغاط الأجوف السفلي أو الأبهر.

7- يجب إثبات وجود أصوات قلب الجنين قبل البدء بالتركين و بعد انتهاء الإجراء التنظيري.

8- توفر رعاية توليدية في حال حدوث اختلاطات حملية.

9- التنظير مضاد استطباب في حال انفكاك المشيمة placental abruption, الولادة الوشيكة imminent delivery, تمزق الأغشية أو ماقبل الإرجاج.


الإجراءات Procedures:

التنظير الهضمي العلوي:

يبدو أن التنظير الهضمي العلوي آمن أثناء الحمل. الإستطبابات الشائعة للتنظير العلوي تتضمن النزف الهضمي العلوي, عسرة البلع, الغثيان والإقياء المعند. وقد تم إثبات أمان التنظير العلوي في إحدى الدراسات2 Cappel et al على 83 حامل, فقد تبين أن الجدوى التشخيصية في النزف الهضمي العلوي كانت 95% ولم تكن هناك أية ولادات مبكرة أو تشوهات جنينية. يبدو أن التنظير العلوي أكثر فائدة في النزف الهضمي العلوي منه في الغثيان والإقياء المعند أو الألم البطني.

تنظير السين و المستقيم/تنظير الكولون:

أثبتت دراسة Cappel et al. 3 أمان و فعالية تنظير السين و المستقيم (46 مريضة) والكولون (8 مريضات) أثناء الحمل. الإستطبابات الأكثر شيوعاً كانت النزف الشرجي والإسهال. وقد تم وضع التشخيص عبر تنظير السين والمستقيم(داء معوي التهابي, بواسير) في 27 حالة. جميع الحالات كانت خالية من الإختلاطات وبدون تأثيرات جانبية على الجنين. وبشكل خاص لاوجود لدليل على أن تنظير السين والمستقيم/تنظير الكولون يمكن أن يؤهب لبدء الولادة. يعتبر تنظير السين و المستقيم كافياً عند معظم الحوامل المصابات بأعراض كولونية ويحتفظ بتنظير الكولون الكامل لحالات النزف الكولوني المهدد للحياة عندما لايمكن معرفة سببه بتنظير السين و المستقيم.

في أواخر الحمل يجب وضع المرضى بوضعية الإستلقاء أو الإستلقاء الجانبي و يجب تجنب الضغط الخارجي بشكل عام و عند الحاجة إليه يجب أن يكون في الحدود الدنيا و موجهاً بعيداً عن الرحم.

لايعرف حتى الآن إلا القليل حول أمان إجراءات تنظيف الأمعاء أثناء الرحم. فالبولي إثيلين جليكول PEG لم يدرس أبداً أثناء الحمل وبالتالي فهو يعتبر ضمن التصنيف C للأدوية أثناء الحمل. أما محاليل فوسفات الصوديوم (وهي أيضاً تصنيف C) فقد تسبب اضطرابات سائلية شاردية ومن الأفضل تجنبها أثناء الحمل.

بالنسبة للتحضير لتنظير السين والمستقيم فإن رحضة الفوسفات الشرجية آمنة على الأرجح لكنها لم تدرس أيضاً أثناء الحمل, وفي الحقيقة فإن ماء الصنبور العادي يمكن أن يكفي. أحد الإستطبابات النادرة لتنظير الكولون أثناء الحمل هو الإنسداد الكولوني الحاد الكاذب (Ogilvie’s Syndrome) و قد وصفت حالة للتدبير الناجد تلتها عملية قيصرية 4.

تصوير الطرق الصفراوية و البنكرياسية الراجع ERCP:

يؤدي الحمل إلى تبدلات في تركيب الصفراء ويزيد خطر الطين الصفراوي وتشكل الحصيات الصفراوية 5,6. لذا يترافق الحمل بزيادة خطر حصيات الطرق الصفراوية والتهاب البنكرياس الحصوي الذي يمكن أن يتكرر أثناء الحمل7. لايجوز إجراء الـERCP أثناء الحمل إلا عند توقع إمكان إجراء مداخلة علاجية.

لقد أجريت عدة دراسات حوال فعالية وأمان الـERCP أثناء الحمل وكانت الإستطبابات الرئيسية حصيات القناة الجامعة و التهاب البنكرياس الصفراوي. ففي دراسة Jamidar et al.8 على 23 حامل أجري لديهن 29 تنظير ERCP كانت الـ ERCP التشخيصية في 3 حالات فقط أما الباقي فقد كانت علاجية. حدث اختلاط واحد فقط (التهاب بنكرياس) بعد الإجراء و لم تحدث تأثيرات جانبية للجنين. أما Tham et al. 9 فقد استعرض 15 حالة ERCP عند حوامل و بين أنها آمنة للأم و للجنين, ويذكر أن زمن التنظير الشعاعي كان 3.2 دقيقة ومتوسط التعرض الإشعاعي للجنين كان 310 mrad و هو تحت الحد الخطر المشوه.

ينكس التهاب البنكرياس الحصوي عند الحوامل في 70% من الحالات قبل الولادة7. ففي دراسة Barthel et al.10 على 3 حوامل أصيبن بالتهاب بنكرياس حصوي وخضعن للـERCP مع خزع حليمة وقائي و لم يتكرر التهاب البنكرياس عند أي منهن أثناء الحمل.

من الضروري وقاية الجنين أثناء الإجراء من الإشعاع بوضع غطاء رصاصي على الحوض وأسفل البطن مع الإنتباه إلى أن الأشعة تخرج من أسفل المريض. يجب أن يكون التنظير الشعاعي قصيراً للغاية مع تقليل الإشعاع بتركيز الأشعة على المنطقة المهمة. ليس من الضروري إجراء صور شعاعية. يمكن قثطرة القناة الجامعة حتى بدون تنظير شعاعي بسحب الصفراء. لايجوز تعريض الجنين للحد المشوه من الإشعاع أي 5-10 راد 11,12.

أكثر الإجراءات العلاجية أثناء الحمل خزع الحليمة واستئصال الحصيات و استخدام needle-knife papillotomy للحصيات المحشورة 13. من الإجراءات الأخرى الموصوفة لعلاج حصيات القناة الجامعة أثناء الحمل وضع ستنت و الإنتظار لما بعد الولادة14. رغم أمان الـERCP و فعاليتها أثناء الحمل فيجب إجراؤها من قبل منظر خبير.

تفميم المعدة التنظيري عبر الجلد Percutaneous endoscopic gastrostomy:

ذكرت حالة وحيدة عند حامل وضع عندها PEG بسبب إقياءات حملية شديدة 15 .

التخثير الكهربائي و إيقاف النزف:

ينقل السائل الأمنيوسي التيار الكهربائي 16, لذا يجب وضع لوحة التأريض بعيداً عن الرحم. الإستطباب الوحيد الهام لاستخدام التخثير الكهربائي أثناء الـ ERCP هو خزع المصرة التنظيري. الغالبية العظمى من البوليبات الكولونية يمكن تركها إلى فترة مابعد الولادة.

بالنسبة لحقن الأدرينالين في النزف القرحي, يعتبر الأدرينالين ضمن التصنيف C ويمكن أن يسبب نقصاً في الدفق الدموي الرحمي 17 إلا أن استخدامه أثناء الحمل لم يدرس. وإن الفوائد من إيقاف النزف ومنع عودته تفوق الأخطار. يبدو أن الطرق الحرارية Thermal للنزف القرحي(Heater probe, APC) آمنة أثناء الحمل و تشكل بديلاً آمناً لحقن الأدرينالين في حال توفرها.

الأدوية Drugs:

صنفت إدارة الدواء و الغذاء الأميركية FDA الأدوية إلى خمسة أصناف بالنسبة لأمانها أثناء الحمل (الجدول 1).

الجدول 1: تصنيف الـ FDA للأدوية أثناء الحمل

التصنيف
الوصف

A
دراسات مضبوطة كافية عند نساء حوامل لم تظهر زيادة خطر التشوهات الجنينية.

B
دراسات حيوانية لم تظهر أذية الجنين و لكن بدون وجود دراسات كافية عند النساء الحوامل أو

دراسات حيوانية أظهرت تأثيرات جانبية لكن دراسات إنسانية كافية لم تظهر أية أذية على الجنين.

C
دراسات حيوانية أظهرت تأثيرات جانبية و لكن مع عدم وجود دراسات كافية عند الحوامل أو

عدم وجود دراسات حيوانية أو دراسات كافية عند الحوامل

D
الدراسات عند الحوامل أظهرت خطراً على الجنين لكن الفوائد من المعالجة يفوق الخطر

X
الدراسات الحيوانية وعند الحوامل أظهرت دلائل على شذوذات جنينية و استخدام هذا الدواء مضاد استطباب عند النساء الحوامل أو اللواتي يمكن أن يحملن.


بشكل عام لايوجد أي دواء من الأدوية المستخدمة روتينياً أثناء التنظير ضمن الصنف A. وعلى المنظر استخدام أدوية الصنف B أو C إن أمكن. ويمكن استخدام أدوية الصنف D إذا كانت الفوائد تفوق بشكل واضح الأخطار. يجب استخدام أقل جرعة ممكنة من المهدئات وإذا أمكن إجراء الإستقصاء بدون تهدئة, ويمكن إجراء معظم تناظير المستقيم والسين وكثير من التناظير الهضمية العلوية بدون تهدئة خاصة باستخدام حرص الأمهات وحذرهم من أي أذية محتملة لولدانهم. أما بالنسبة للـ ERCP فهي بحاجة لمستويات أعمق من التهدئة.

البنزوديازيبينات Benzodiezepines (التصنيف D):

لقد ترافق الإستخدام طويل الأمد للديازيبام في أوائل الحمل بالحنك المشقوق وشذوذات خلقية أخرى19. إلا أن دراستان حديثتان أظهرتا عدم وجود ترافق مابين تعرض الجنين للبنزوديازيبينات والتشوهات الخلقية كالشفة المشقوقة21,22. وبالرغم من عدم وجود معطيات حول الإستخدام الوريدي للديازيبام للتركين أثناء التنظير فمن المفضل تجنبه. يعتبر الميدازولام في التصنيف D و لكن لم تذكر تقارير حول التشوهات الخلقية.

الفلومازينيل Flumazenil ( التصنيف C):

لاتوجد معطيات حول استخدامه أثناء الحمل لكن في التجارب على الفئران تبين أن الأجنة التي تتعرض له تبدي تبدلات عصبية سلوكية مخاتلة22.

البيتيدين Pethidine (التصنيف B):

أظهرت دراستان كبيرتان غياب الدلائل على التشويه الجنيني 1.

النالوكسون Naloxone (التصنيف B):

يعبر النالوكسون المشيمة خلال دقيقتين من الحقن الوريدي لكن لايبدو أنه مشوه. ويمكن استخدامه لعكس التثبيط التنفسي أو فرط التركين المحدث بالأدوية المخدرة. ولايجوز استخدامه عند المرضى المعتمدين على المخدرات لأنه قد يؤهب لمتلازمة السحب.

اللينوكائين الموضعي Topical lignocaine:

كثيراً مايستخدم في حال التنظير العلوي بدون تركين لتأمين تخدير البلعوم. ويبدو أنه آمن فقد أظهرت إحدى الدراسات على 293 رضيعاً تعرضوا له أثناء الثلث الأول للحمل عدم وجود دلائل على شذوذات خلقية24.

الغلوكاكون Glucagon (التصنيف B):

يستخدم كمثبط للحركات الحوية أثناء الـ ERCP و يبدو أنه آمن أثناء الحمل.

الصادات الحيوية Antibiotics:

تستخدم الوقاية بالصادات الحيوية قبل الـ PEG و ERCP وعند المرضى بدسامات قلب صنعية أو سوابق التهاب شغاف. يمكن استخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث و البنيسيلينات بأمان أثناء الحمل إذا تطلب الإجراء وقاية بالصادات.